Patienteninformationen

2. Nahrungsergänzung durch:

• Essentielle Fettsäuren (?-3-FS: Linolensäure, EPA, DHA)
• Vitamine (Folsäure, Vitamin D)
• Antioxidanzien (Selen, Vitamin E)

3. Hormone:

• Östrogene
• Androgene (DHEA, Testosteron)
• Calcitriol
• Vitamin A-Säure (lokal)

4. Allgemeine Prävention:

• Gynäkologische Vorsorge, Osteoporoseberatung
• Blutdruckkontrolle
• Lipidsenkung (LDL, Triglyceride)
• BZ-Kontrolle
• Darmspiegelung
• etc.

5. "Hormonpausen"

• Menopause: Eierstöcke (Östradiol ?)
• Adrenopause: NNR (DHEA ?)
• Andropause: Hoden (Testosteron ?)
• Somatopause: Hypophyse (Wachstumshormon ?)

2. Gebärmutterkörper-Ca:

• ERT erhöht das Risiko (dosisabhängig!)
• auch behandelte Patientinnen (Stadium I) dürfen HRT anwenden

3. Ovarial-Ca:

• Wirkung von ERT und HRT unklar (möglicherweise HRT günstiger als ERT)

4. Vulva- u. Plattenepithelkarzinom der Cervix

• ERT u. HRT erlaubt
• bei Adenokarzinomen der Cervix Situation unklar (möglicherweise HRT günstiger als ERT)

5. Dickdarmkrebs:

• ERT u. HRT wirken protektiv (HRT günstiger als ERT)

6. Osteoporose:

• ERT u. HRT wirken protektiv (Abnahme der Frakturrate)

7. Thromboserisiko:

• wird durch ERT u. HRT erhöht (Faktor 2-3)

8. Infarkt- u. Schlaganfallrisiko:

• wird durch HRT, weniger durch ERT bei älteren Patientinnen (>60) mit vaskulären Risikofaktoren (Hochdruck, Nikotin, Diabetes etc.) erhöht
• bei jüngeren Patientinnen (<60) und menopausen-nahem Therapiebeginn keine Zunahme des kardiovaskulärenRisikos (durch ERT oder HRT)

9. M. Alzheimer:

• keine Schutzwirkung durch ERT u. HRT bei älteren Patientinnen

10. Klimakterische Beschwerden (bei Brustkrebs s. u.):

• ERT u. HRT sehr wirksam
• SSRI (selektive Serotonin-wiederaufnahme-hemmer, z.B. 20 mg Paroxetin/d, deutlich wirksamer als Placebo; nicht zu empfehlen zusammen mit Tamoxifen)
• Bei SSRI-Versagern Versuch mit Gabapentin (900 mg/d)
• Vit. E, Clonidin nicht zu empfehlen (keine oder nur geringe Wirkung)

11. Raloxifen (SERM):

• Estrogene Wirkung am Knochen (Abnahme von WK-Frakturen)
• Anti-estrogene Wirkung an Brust u. Gebärmutter (Abnahme des Brustkrebsrisikos)

12. Phytoestrogene:

• wirken gegen stärkere klim. Beschwerden nicht (oder nur wenig) besser als Placebo
• Wirkung auf Brustdrüse, Knochen und Herz ist unzureichend geklärt (FDA)

Klimakterische Beschwerden bei Frauen mit Brustkrebs: Behandlung

1. Indikation:
   Eine Behandlung kommt nur bei s t a r k e n klimakterischen Beschwerden in Betracht. Dies gilt unabhängig davon, ob die Patientin zytostatisch oder antiöstrogen (z. B. Tamoxifen, Aromatasehemmer) adjuvant oder palliativ behandelt wird.
2. ERT/HRT:
   Eine Hormonersatztherapie mit Östrogenen (ERT) und Gestagenen (HRT) ist kontraindiziert! Nur bei extremen Beschwerden und Abwägung gegenüber anderen Therapieformen (s. u.) dürfen diese Substanzen nach dokumentierter Aufklärung verabreicht werden. Ihre Gabe in Verbindung mit Tamoxifen (TAM) ist eher vertretbar als mit Aromatasehemmern (AI). Zu beachten sind psychologische und forensische Aspekte (dies gilt auch für die Punkte 3, 4 und 5).
3. Gestagenmonotherapie:
   Für die mittel - und hochdosierte Gestagenmonotherapie, z. B. 10 mg Primolut®-Nor oder 20 mg Clinofem® gelten die gleichen Einschränkungen (obwohl in einigen Studien über eine Abnahme der Rezidivrate berichtet wurde).
4. Tibolon:
   Auch hier gelten die gleichen Einschränkungen.
5. Phytoöstrogene:
   Auch sie sind ungeeignet, da sie nicht besser wirken als Placebo (Sojabohnen- , Rotkleeextrakte) oder nur wenig besser (Cimicifuga, z. B. Remifemin®, Klimadynon®) und daher starke Beschwerden nicht ausreichend lindern. Die Datenlage bezüglich ihres Risikos ist unsicher. Ob die erhöhte Bindungsaffinität einiger Phytoöstrogene zum Östrogenrezeptor ß (ERß) - im Vergleich zu Estradiol - sie weniger gefährlich macht, ist unklar.
6. Selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSRI) und Antiepileptika:
   Empfohlene Präparate sind z. B. Paroxetin (10-20 mg/Tag) oder Fluoxetin (20-40 mg/d) bzw. Gabapentin (600-1200 mg/d). Der klinische Effekt ist variabel (Besserung klimakterischer Beschwerden um 50%). Bei der Verschreibung dieser Präparate ist zu beachten:

• Langsame Dosissteigerung (wöchentlich 10 mg SSRI bzw. 300 mg Gabapentin)
• hohe Kosten ("off label", Selbstzahler)
• problematischer Beipackzettel ("kann zum Schwitzen führen" u. a. m.)
• SSRI sollten nicht gleichzeitig mit Tamoxifen verschrieben werden (Hemmung der Endoxifenbildung =wirksamer Metabolit des TAM); eine Kombination mit Aromatasehemmern (AI) ist unproblematisch (evtl. Wechsel von TAM auf AI).

Stellungnahme der Amerikanischen Menopausengesellschaft (NAMS) zur Hormontherapie in der Postmenopause (2008), Menopause 15: 584-602, 2008

1. Hormontherapie: NAMS Position Statement 2008
   Die derzeitigen Daten unterstützen einen frühen (menopausennahen) Therapiebeginn bei klimakterischem Syndrom oder bestimmten Erkrankungen (z.B. Osteoporose) in ausgewählten Fällen.
2. Hormontherapie 2008: Nutzen-Risiko
   Das Nutzen-Risiko-Verhältnis einer Hormontherapie ist menopausennah günstig, nimmt aber mit zunehmendem Abstand zur Menopause und Lebensalter ab.
3. Hormontherapie: Brustkrebs
   ERT: Keine Zunahme des Risikos nach 7 Jahren (WHI)
   HRT: Zunahme des Risikos nach 3-5 Jahren (WHI)
4. Hormontherapie: Herzinfarkt
   Bei Behandlungsbeginn vor dem 60. L J. Abnahme des Risikos (übereinstimmende Ergebnisse von RCT und Observationsstudien)
5. Hormontherapie: Typ II-Diabetes
   Abnahme des Risikos (in WHI und HERS um >20%)
6. Hormontherapie: Hirninfarkt
   Bei Behandlungsbeginn vor dem 60. L. J. keine Abnahme des Risikos (WHI, NHS)
7. Hormontherapie: Osteoporose
   Östrogene verbessern die Knochendichte und -qualität (unabhängig vom Lebensalter).
8. Hormontherapie: Venöse Thrombose
   Zunahme des Risikos (möglicherweise geringer bei transdermaler Gabe - keine RCT!)
9. Hormontherapie: Gebärmutterkörperkrebs
   Bei alleiniger Anwendung von Östrogenen (ERT) deutliche Risikozunahme (Faktor 5-10); dosis- und zeitabhängig!
10. Hormontherapie: Gesamtmortalität
    Abnahme um ca. 30% bei Therapiebeginn vor dem 60. L. J. (WHI)
11. Hormontherapie: Allgemeines Risiko
    Frauen mit einem erhöhten kardio-vaskulären oder Brustkrebsrisiko (besonders jenseits des 60. L. J.) sollten in der Regel nicht mit einer Hormontherapie beginnen.
12. Hormontherapie: Dauer
    Abhängig vom individuellen Risiko-Profil und den persönlichen Zielen der Patientin.

Macht eine werdende Mutter während der Frühschwangerschaft eine Infektionskrankheit durch, kann das ungeborene Kind zum Teil erheblich geschädigt werden, insbesondere dann, wenn die Infektion nicht mit den typischen Krankheitszeichen verläuft. Dies ist zum Beispiel bei Röteln, Ringelröteln, Toxoplasmose und anderen sehr häufig der Fall.

Durch die gesetzlichen Krankenkassen sind im Rahmen der "Mutterschaftsrichtlinien" die Vorsorgeuntersuchungen für Lues, Röteln und Hepatitis B (infektiöse Gelbsucht) abgesichert. Ein HIV-Test wird ebenfalls von der Kasse übernommen, wenn die Schwangere den Test wünscht.Das menschliche Immunsystem reagiert auf eine Kontakt mit Krankheitserregern mit der Bildung von Antikörpern, sogenannte IgM-Antikörper in der akuten Phase und IgG-Antikörper, die lebenslang erhalten bleiben und in vielen Fällen vor einer neuen Infektion schützen.Bei den oben aufgeführten Infektionen wird in einer Blutprobe nach Antikörpern gegen die Krankheitserreger gesucht.Ein Test auf Chlamydien wird während einer Schwangerschaft ebenso von der Krankenkasse übernommen. Um diese Erreger nachzuweisen, wird jedoch kein Bluttest, sondern ein Abstrich am Gebärmutterhals durchgeführt.Für Röteln und Windpocken (Varizellen) gilt die dringende Empfehlung den Immunitätsstatus vor dem Eintritt einer Schwangerschaft zu überprüfen und gegebenenfalls die Impfung nachzuholen.

Toxoplasmose und Parvovirus B19 (Ringelröteln) sind Infektionen, die ebenso durch Antikörper im Blut nachweisbar sind, die schwere Schäden beim ungeborenen Kind auslösen können und die bei rechtzeitigem Nachweis gut behandelbar sind.Die Untersuchung zum Nachweis von Toxoplasmose-Antikörpern und Ringelröteln - (Parvovirus B19) - Antikörpern wird von den Krankenkassen nur getragen, wenn ein begründeter Verdacht vorliegt, also bei eindeutigen Krankheitszeichen. Leider verlaufen gerade diese Infektionen in der Mehrzahl der Fälle unbemerkt. Es ist gerade zu Beginn der Schwangerschaft in jedem fall sinnvoll zu wissen, ob bereits eine Immunität vorliegt. Dies gilt für Parvovirus B19 ebenso wie für Toxoplasmose.

Sie haben die Möglichkeit, sich selbst durch eine Blutuntersuchung im Rahmen einer Individuellen Gesundheitsleistung (IGeL) Gewissheit zu verschaffen, dass Sie entweder bereits vor der Schwangerschaft Kontakt mit diesem Krankheitserreger hatten und nun geschützt sind oder dass sie aktuell nicht von dieser Krankheit betroffen sind.

Im ersteren Fall, können sie sich diesbezüglich entspannen. Es sind keine weiteren Untersuchungen erforderlich. Falls noch keine Immunität vorliegen sollte, so werden im Laufe der Schwangerschaft bis zu zwei weitere Kontrollen durchgeführt, um eine Infektion auszuschließen, damit Sie sicher sein können.

Die Migräne wird als "menstruell" bezeichnet, wenn die Anfälle zu 90 % in der Zeit vom 2. Tag vor bis 2. Tag nach Beginn der Menstruation auftreten. Sie sind dann meist heftiger und länger anhaltend als bei der azyklischen Migräne, aber nur selten mit einer Aura verbunden. Diese rein zyklische Form betrifft ca. 10 % aller Migränepatientinnen, am häufigsten sind jedoch die gemischten Formen.

In der Schwangerschaft verschwindet die menstruelle Migräne mit großer Zuverlässigkeit, aber auch die azyklischen Formen bessern sich meist (70 %). Manchmal tritt die Migräne zum ersten Mal in der Schwangerschaft auf oder intensiviert sich (5 %). Ein bis zwei Tage nach der Entbindung klagen viele Patientinnen erneut über ihre erste Attacke. Der Einfluss des Stillens auf die Migräne ist schlecht untersucht. Eigene Beobachtungen weisen darauf hin, dass in der Stillzeit (zumindest bei der rein menstruellen Migräne) meist eine Besserung auftritt. All diese Beobachtungen weisen darauf hin, dass insbesondere bei der menstruellen Migräne hormonelle Faktoren eine Rolle spielen. Sie wird daher auch als "Östrogenentzugsmigräne" bezeichnet. Sicherlich ist der Östrogenabfall (prämenstruell, postpartal) nicht die einzige Ursache. Eine genetische Disposition (familiäre Belastung) gilt als gesichert. Hormonelle Analysen während des Zyklus (Lancet '75) zeigen, dass Migränepatientinnen sich durch einen besonders hohen "Östrogenbuckel" während der Gelbkörperphase (= 2. Zyclushälfte). Die hormonelle Therapie ist besonders erfolgversprechend bei der menstruellen Migräne. Häufig führt sie jedoch auch zur deutlichen Besserung bei der azyklischen Formen. Das therapeutische Prinzip lautet: Glättung des Östrogenspiegels! Dieses Ziel lässt sich mit verschiedenen Interventionen erreichen. Welches Verfahren für die betreffende Patienten geeignet ist, hängt von der Beantwortung folgender Fragen ab:

1. Wie alt ist die Patientin?
2. Hat sie Kinderwunsch oder möchte sie verhüten?
3. An welchen Begleitbeschwerden oder -erkrankungen leidet sie?
4. Was sind ihre eigenen Behandlungswünsche?

An therapeutischen Interventionen zur Glättung des Östrogenspiegels stehen zur Verfügung:

1. Die "Pille" nonstop (d.h. ohne Pausen)
2. Gestagene (3-Monatsspritze, orale Gestagene)
3. Östrogengele oder -pflaster (bei Kinderwunsch)
4. GnRH-Analoga (eventuell mit "Rückgabe" von etwas Östrogenen)
5. Tamoxifen während der Gelbkörperphase
6. Operative Entfernung der Eierstöcke (in Ausnahmefällen)

Bei der Hormontherapie handelt es sich immer um eine Präventivtherapie. Ihr Ziel ist das Ausbleiben der Regelblutungen und damit der Migräne. Die Gel- oder Pflasterbehandlung perimenstruell bei Patientinnen mit Kinderwunsch ist daher ein Kompromiss. In der Postmenopause ist die transdermale Hormonersatztherpie die Methode der Wahl. Die zyklische Form mit Pausen ist kontraindiziert. Tamoxifen in der Postmenopause kann Migräne auslösen.

Fast jeder Patientin mit menstrueller Migräne kann durch eine Hormontherapie geholfen werden, aber auch für Patientinnen mit normaler bzw. azyklischer Migräne lohnt sich der Weg zum Gynäkologen.
Epstein M.T.et al, Lancet 1:543-548, 1975

Prof. Dr. H. Lübbert