Abkürzungen: ERT = Estrogenmonotherapie, HRT = Therapie mit Estrogenen u. Gestagenen

1. Brustkrebsrisiko:

• HRT bis zu 3 Jahren („Kurzzeitanwendungen“) unbedenklich
• ERT risikoärmer als HRT
• bei brustkrebsbehandelten Patientinnen sind ERT u. HRT rel. kontraindiziert, in Sonderfällen aber erlaubt (schwere, anders nicht behandelbare klimakterische Beschweren).

2. Gebärmutterkörper-Ca:

• ERT erhöht das Risiko (dosisabhängig!)
• auch behandelte Patientinnen (Stadium I) dürfen HRT anwenden

3. Ovarial-Ca:

• Wirkung von ERT und HRT unklar (möglicherweise HRT günstiger als ERT)

4. Vulva- u. Plattenepithelkarzinom der Cervix

• ERT u. HRT erlaubt
• bei Adenokarzinomen der Cervix Situation unklar (möglicherweise HRT günstiger als ERT)

5. Dickdarmkrebs:

• ERT u. HRT wirken protektiv (HRT günstiger als ERT)

6. Osteoporose:

• ERT u. HRT wirken protektiv (Abnahme der Frakturrate)

7. Thromboserisiko:

• wird durch ERT u. HRT erhöht (Faktor 2-3)

8. Infarkt- u. Schlaganfallrisiko:

• wird durch  HRT, weniger durch ERT bei älteren Patientinnen (>60) mit vaskulären Risikofaktoren (Hochdruck, Nikotin, Diabetes etc.) erhöht
• bei jüngeren Patientinnen (<60) und menopausen-nahem Therapiebeginn keine Zunahme des kardiovaskulärenRisikos (durch ERT oder HRT)

9. M. Alzheimer:

• keine Schutzwirkung durch ERT u. HRT bei älteren Patientinnen

10. Klimakterische Beschwerden (bei Brustkrebs s. u.):

• ERT u. HRT sehr wirksam
• SSRI (selektive Serotonin-wiederaufnahme-hemmer, z.B. 20 mg Paroxetin/d, deutlich wirksamer als Placebo; nicht zu empfehlen zusammen mit Tamoxifen)
• Bei SSRI-Versagern Versuch mit Gabapentin (900 mg/d)
• Vit. E, Clonidin nicht zu empfehlen (keine oder nur geringe Wirkung)

11. Raloxifen (SERM):

• Estrogene Wirkung am Knochen (Abnahme von WK-Frakturen)
• Anti-estrogene Wirkung an Brust u. Gebärmutter (Abnahme des Brustkrebsrisikos)

12. Phytoestrogene:

• wirken gegen stärkere klim. Beschwerden nicht (oder nur wenig) besser als Placebo
• wirkung auf Brustdrüse, Knochen und Herz ist unzureichend geklärt (FDA)

Klimakterische Beschwerden bei Frauen mit Brustkrebs: Behandlung

1. Indikation: Eine Behandlung kommt nur bei  s t a r k e n  klimakterischen Beschwerden in Betracht. Dies gilt unabhängig davon, ob die Patientin zytostatisch oder antiöstrogen (z. B. Tamoxifen, Aromatasehemmer) adjuvant oder palliativ behandelt wird.
2. ERT/HRT: Eine Hormonersatztherapie mit Östrogenen (ERT) und Gestagenen (HRT) ist kontraindiziert! Nur bei extremen Beschwerden und Abwägung gegenüber anderen Therapieformen (s. u.) dürfen diese Substanzen nach dokumentierter Aufklärung verabreicht werden. Ihre Gabe in Verbindung mit Tamoxifen (TAM) ist eher vertretbar als mit Aromatasehemmern (AI). Zu beachten sind psychologische und forensische Aspekte (dies gilt auch für die Punkte 3, 4 und 5).
3. Gestagenmonotherapie: Für die mittel – und hochdosierte Gestagenmonotherapie, z. B. 10 mg Primolut®-Nor oder 20 mg Clinofem® gelten die gleichen Einschränkungen (obwohl in einigen Studien über eine Abnahme der Rezidivrate berichtet wurde).
4. Tibolon: Auch hier gelten die gleichen Einschränkungen.
5. Phytoöstrogene: Auch sie sind ungeeignet, da sie nicht besser wirken als Placebo (Sojabohnen- , Rotkleeextrakte) oder nur wenig besser (Cimicifuga, z. B. Remifemin®, Klimadynon®) und daher starke Beschwerden nicht ausreichend lindern. Die Datenlage bezüglich ihres Risikos ist unsicher. Ob die erhöhte Bindungsaffinität einiger Phytoöstrogene zum Östrogenrezeptor ß (ERß)  -  im Vergleich zu Estradiol  -  sie weniger gefährlich macht, ist unklar.
6. Selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSRI) und Antiepileptika: Empfohlene Präparate sind z. B. Paroxetin (10-20 mg/Tag) oder Fluoxetin (20-40 mg/d) bzw.  Gabapentin (600-1200 mg/d). Der klinische Effekt ist variabel (Besserung klimakterischer Beschwerden um 50%). Bei der Verschreibung dieser Präparate ist zu beachten:

• Langsame Dosissteigerung (wöchentlich 10 mg SSRI bzw. 300 mg Gabapentin)
• hohe Kosten („off label“, Selbstzahler)
• problematischer Beipackzettel („kann zum Schwitzen führen“ u. a. m.)
• SSRI sollten nicht gleichzeitig mit Tamoxifen verschrieben werden (Hemmung der Endoxifenbildung =wirksamer Metabolit des TAM); eine Kombination mit Aromatasehemmern (AI) ist unproblematisch (evtl. Wechsel von TAM auf AI).

Stellungnahme der Amerikanischen Menopausengesellschaft (NAMS) zur Hormontherapie in der Postmenopause (2008), Menopause 15: 584-602, 2008

1. Hormontherapie: NAMS Position Statement 2008
   Die derzeitigen Daten unterstützen einen frühen (menopausennahen) Therapiebeginn bei klimakterischem Syndrom oder bestimmten Erkrankungen (z.B. Osteoporose) in ausgewählten Fällen.
2. Hormontherapie 2008: Nutzen-Risiko
   Das Nutzen-Risiko-Verhältnis einer Hormontherapie ist menopausennah günstig, nimmt aber mit zunehmendem Abstand zur Menopause und Lebensalter ab.
3. Hormontherapie: Brustkrebs
   ERT:  Keine Zunahme des Risikos nach 7 Jahren (WHI)
   HRT:  Zunahme des Risikos nach 3-5 Jahren (WHI)
4. Hormontherapie: Herzinfarkt
   Bei Behandlungsbeginn vor dem 60. L J. Abnahme des Risikos (übereinstimmende Ergebnisse von RCT und Observationsstudien)
5. Hormontherapie: Typ II-Diabetes
   Abnahme des Risikos (in WHI und HERS um >20%)
6. Hormontherapie: Hirninfarkt
   Bei Behandlungsbeginn vor dem 60. L. J. keine Abnahme des Risikos (WHI, NHS)
7. Hormontherapie: Osteoporose
   Östrogene verbessern die Knochendichte und –qualität (unabhängig vom Lebensalter).
8. Hormontherapie: Venöse Thrombose
   Zunahme des Risikos (möglicherweise geringer bei transdermaler Gabe   –   keine RCT!)
9. Hormontherapie: Gebärmutterkörperkrebs
   Bei alleiniger Anwendung von Östrogenen  (ERT) deutliche Risikozunahme (Faktor 5-10); dosis- und zeitabhängig!
10. Hormontherapie: Gesamtmortalität
    Abnahme um ca. 30% bei Therapiebeginn vor dem 60. L. J. (WHI)
11. Hormontherapie: Allgemeines Risiko
    Frauen mit einem erhöhten kardio-vaskulären oder Brustkrebsrisiko (besonders jenseits des 60. L. J.) sollten in der Regel nicht mit einer Hormontherapie beginnen.
12. Hormontherapie: Dauer
    Abhängig vom individuellen Risiko-Profil und den persönlichen Zielen der Patientin.

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